Трихинеллез представляет собой гельминтоз человека, а также многих диких и домашних животных, вызванный круглыми червями рода Trichinella. Трихинеллез имеет значимые социоэкономические и санитарные последствия, производя существенное влияние на международную мясную торговлю, преимущественно свининой. Заболевание человека могут вызвать несколько видов трихинелл; наиболее важными из них являются T. spiralis, T. nativa и T. britovi.
Основным источником заражения человека является домашняя свинья, однако во многих странах, в т.ч. и в Европе, значительную роль играет мясо лошадей и диких свиней. Приготовление мяса при температуре > 71°C не менее 1 минуты надежно инактивирует личинки трихинелл, в то время как вяление, копчение и замораживание не является абсолютно безопасным.
После контакта проглоченного мяса с желудочной кислотой и пепсином личинки высвобождаются из цист, проникают в эпителий тонкого кишечника и индуцируют образование синцития. Личинки линяют 4 раза, превращаясь во взрослую стадию (самки 2,2 мм, самцы 1,2 мм в длину) всего за 2 дня. Самцы и самки спариваются, и через 5-7 дней после заражения самки начинают продуцировать новые поколения личинок. За свою жизнь самки могут образовывать от сотен до тысяч личинок. Продолжительность жизни самок составляет около 4 недель. Новорожденные личинки мигрируют с кровотоком в поперечно-полосатую мускулатуру, и проникают в мышечные клетки. Внутри последних личинки развиваются без линьки на протяжении около 15 дней, принимая инвазивную инцистированную форму. При этом некоторые из инцистированных личинок подвергаются кальцификации со стороны хозяина, а некоторые остаются инвазивными на протяжении многих лет.
Основными патогенными особенностями трихинеллеза являются изменения в клетках кишечного эпителия и поперечно-полосатой мускулатуры, вызванные взрослыми гельминтами и личинками соответственно, а также иммунный ответ хозяина. На желудочно-кишечной стадии болезни (первые недели после заражения), наблюдается деформация ворсинок, пролиферация энтероцитов по краям ворсинок, гиперплазия либеркюновых крипт и массивные клеточные инфильтраты в слизистом слое. В клетках поперечно-полосатой мускулатуры могут возникать следующие изменения, индуцированные личинками: исчезновение миофибрилл саркомеров, инкапсуляция личинок и развитие сети капилляров, окружающей зараженные клетки.
Эозинофилия характерна для большинства случаев трихинеллеза. Высвобождение гистамина, серотонина, брадикинина и простагландинов приводит к увеличению проницаемости капилляров и, как результат, проникновению жидкостей, электролитов, альбуминов и клеточных элементов в соседние ткани. Другим последствием этих воспалительных процессов является васкулит и мелкие внутрисосудистые тромбы, представляющие собой главную патологию острой стадии трихинеллеза.
Длительность инкубационного периода и тяжесть симптомов при трихинеллезе зависят от количества потребленных с мясом инвазивных личинок. Вначале, через 1-2 дня после заражения, и лишь у части пациентов отмечаются желудочно-кишечные симптомы (тошнота, диарея, боль в кишечнике).
Классические симптомы трихинеллеза (боль в мышцах, лихорадка, отек лица) обычно наблюдаются через 3-4 недели после поедания зараженного мяса, и могут длиться до 8 недель. Миокардит и тромбоэмболия являются наиболее серьезными осложнениями трихинеллеза, приводящими иногда к смерти пациента.
Согласно оценочным данным, в мире ежегодно имеет место около 10 тыс. клинических случаев трихинеллеза. На Юго-Восточную Европу, Аргентину и Китай приходится значительная доля заболевших. В Украине за период 1990-2005 гг. зафиксировано свыше 1000 случаев трихинеллеза, что является значением, типичным для региона. При этом ежегодно выявляется значительное количество туш свиней и диких животных (дикая свинья, волк, лисица), зараженных личинками трихинелл.
Важную роль в распространении болезни играет потребление традиционных блюд, в состав которых входит сырое или недостаточно обработанное мясо. В тех странах (напр., США), где производство свинины находится под жестким санитарным контролем, в зоне риска находятся лица, потребляющие недостаточно обработанную дичь (медведь, дикий кабан).
Наличие иммунитета к Trichinella демонстрируется тем фактом, что в некоторых эндемических популяциях, характеризующихся регулярным потреблением зараженного мяса, трихинеллез проявляется как хронический диарейный синдром. Этот синдром представляет собой желудочно-кишечную иммунную реакцию, результатом которой является изгнание взрослых гельминтов из кишечника, что останавливает развитие трихинеллеза.
При первичном заражении антигены трихинеллы вызывают появление относительно незначительного количества специфических антител на желудочно-кишечной стадии болезни. Напротив, на мышечной стадии синтез антител резко возрастает. В типичном случае как IgM, так и IgG определяются начиная з 4-й недели после заражения, а в первые дни после появления лихорадки иммунологические тесты все еще могут давать отрицательный результат. В подобных случаях рекомендуется отбор образца, взятого через несколько дней для повторного тестирования, так как на острой стадии концентрация антител возрастает очень быстро. Уровень IgM и IgG достигает максимума на 60-й и 90-й день соответственно, а затем снижается, довольно резко в случае IgM и значительно медленнее - в случае IgG. Антитела IgG могут определяться через 10 и более лет после болезни, однако у пациентов, получавших своевременное лечение, IgG часто отрицателен уже спустя 1 год.
Возрастание уровня общего и специфического IgE не является надежным маркером трихинеллеза, поэтому заболевание не может исключаться при отрицательном специфическом и/или низком общем IgE.
Особенностью иммунного ответа человека на инвазию Trichinella является значительная доля (около 50%) антител, направленных против углеводородных эпитопов, содержащих тивелозу, сахар, специфичный для Trichinella. Основным эпитопом трихинелл является тетрасахарид с тивелозой на конце, входящий в состав многих гликопротеинов.
Для серологической диагностики используются следующие антигены:
а) Нативный антиген, приготовленный из мышечных личинок;
б) Экскреторно-секреторный (ЭС) антиген, приготовленный после 18-часового культивирования in vitro мышечных личинок;
в) Синтетические олигосахаридные цепи, содержащие тивелозу, ковалентно соединенные с иммунологически нейтральным белком.
ЭС белки происходят из секреторных гранул так называемых стихоцитов - специализированных клеток, входящих в состав личинок. Эти белки не содержат кросс-реактивных эпитопов, и доля тивелозных эпитопов в этих белках достигает 90%. По этим причинам ЭС белки являются наиболее распространенным антигеном для иммунотестов.
Так как признаки и симптомы трихинеллеза неспецифичны, при этом заболевании часто наблюдаются диагностические ошибки. Так, например, пациенты с тяжелой лихорадкой и миалгией часто диагностируются с гриппом, особенно зимой. По этой причине признаки и симптомы играют вспомогательную роль в диагностике трихинеллеза - наличие симптомов заставляет подозревать заболевание, а окончательный диагноз трихинеллеза ставится, используя высокочувствительные иммунологические и гистологические (мышечная биопсия) методы.
Изучение образца мышечной ткани может проводиться при искусственном переваривании или при окраске гематоксилин-эозином. Эти методы являются высокоспецифичными. Недостатком гистологических методов является необходимость существенного хирургического вмешательства, а также недостаточная чувствительность - количество личинок в тяжелых случаях может составлять несколько тысяч на грамм мышечной ткани, в то время как при легких формах трихинеллеза удается обнаружить лишь отдельные личинки. По этим причинам мышечная биопсия в диагностике трихинеллеза применяется редко.
В последние десятилетия во врачебную практику было внедрено ряд иммунологических методов (латексная агглютинация, непрямая иммунофлуоресценция, контриммуноэлектрофорез, иммуноблоттинг и иммуноферментные анализы (ИФА)). Последние являются наиболее распространенным методом, способным определять даже бессимптомные инвазии. ИФА лучше всего использовать в комплексе с иммуноблоттингом для подтверждения положительных проб. У пациентов с обоснованным подозрением на трихинеллез (наличие выраженных симптомов, совместимая эпидемиология) и отрицательными или слабо положительными результатами ИФА необходимо отбирать дополнительные образцы крови и тестировать их на наличие сероконверсии.
спрятать »
