Сифіліс-захворювання, яке передається статевим шляхом (ЗСШ), відоме з кінця XV ст. Сифіліс, як припускають,-єдине значне захворювання, імпортоване в Європу з нещодавно відкритої Америки [Diamond, 2015].
Хвороба викликається грамнегативною бактерією Treponema pallidum. Морфологічно T. pallidum являє собою вузьку клітину, туго згорнуту в спіраль (6–15 мкм в довжину та 0.14–0.2 мкм в ширину). T. pallidum була вперше виділена в 1905 р., невдовзі після чого було підтверждено, що саме T. pallidum є збудником сифілісу [Noguchi, 1912].
Для сифілісу характерні чотири послідовні стадії: первинна, вторинна, латентна та третинна. Невдовзі після появи первинної виразки на місці проникнення ("первинний шанкр", 10-90 д. після зараження) розпочинається процес поширення трепонем в регіонарні лімфовузли та розсіювання бактерій з кровотоком по всьому організму. Класичний первинний шанкр - затверділий та безболісний. В той час як первинний шанкр самовиліковується через 3-6 тижнів завдяки місцевому імунітету, розсіяні трепонеми викликають появу системної імунної відповіді невдовзі після зникнення первинного шанкру (вторинний сифіліс). Основним симптомом останнього є висипання, присутні на обстеженні у понад 90% пацієнтів. Висипання переважно макулопапулярного типу, ніколи не бувають везикулярними, часто покривають ступні та долоні. Іншими симптомами вторинного сифілісу є лихоманка, біль у горлі, погане самопочуття, головний біль, лімфаденопатія. Неврологічні симптоми (менінгіт, офтальмологічні симптоми), хоча й більш характерні для третинного сифілісу, можуть виникати уже на вторинній стадії. Вторинний сифіліс спонтанно переходить в латентну стадію. Латентна стадія безсимптомна, бактерії знаходяться в неактивному стані та не виявляються в крові та тканинах традиційними методами. Третинний сифіліс виникає внаслідок активізації латентної інфекції, яка відбувається у близько третини хворих через десятиріччя після первинного зараження. Третинний сифіліс уражує численні органи та системи органів (мозок, нерви, очі, серце, судини, нирки, кістки, суглоби) і часто закінчується смертю хворого. Симптоми третинного сифілісу варіюють в залежності від того, які органи уражені.
Основною гістологічною патологією на всіх стадіях сифілісу є васкуліт та його наслідки, некроз та фіброз.
Сифіліс може передаватися: 1) через прямий контакт шкіри/слизових оболонок з інфективними виразками, які містять трепонеми у високих концентраціях; 2) від інфікованої матері до дитини; 3) через кров. Основними шляхами передачі є статевий та вертикальний. Поширення статевим шляхом відбувається внаслідок інокулювання бактерій в мікротріщини. Незначну роль відіграє поширення через переливання крові, через спільне користування зараженими шприцами та через фоміти серед мед. персоналу.
Особи з сифілісом є інфективними по статевому шляху лише в первинній та вторинній фазах, але жінки з сифілісом можуть передавати уроджений сифіліс також і в латентній фазі.
T. pallidum може проникнути в плід вже через 9-10 тижнів після зачаття. Вагітність у жінок з сифілісом може мати наслідком спонтанні викидні, мертвонародження та уроджений сифіліс. Ймовірність народження здорової дитини у жінок з сифілісом складає лише 1/3.
Перенесене захворювання сифілісом не залишає протективного імунітету. Реінфекції, які відбуваються, незважаючи на високий рівень сивороткових антитіл, є наслідком обмеженої антигенності трепонем, які мають незначне число білків у зовнішній мембрані.
В 1937 г. в США були опубліковані дані, які засвідчили, що близько 10% населення цієї країни можуть бути інфікованими за час свого життя [Parran, 1937]. Багато відомих письменників, художників та мислителів ХІХ та початку ХХ ст. стали, як припускається, жертвами сифілісу. Після впровадження пеницилінотерапії число випадків сифілісу в США знизилося від 66,4 випадків/100 000 чол. в 1947 р. до всього лише 3,9 випадків/100 000 чол. в 1956 р., залишаючись на цьому рівні до нинішнього часу. В 2015 в США було зареєстровано 487 випадків уродженого сифілісу в порівнянні, напр., з 128 випадками уродженої ВІЛ інфекції.
В розвинених країнах сифіліс переважно циркулює всередині груп ризику, особливо серед ВІЛ інфікованих та чоловіків, які практикують статеві зв’язки з чоловіками. Коінфікування вірусом імунодефіциту пацієнтів з сифілісом є поширеним явищем, оскільки вірус легше проникає через сифілітичні виразки.
Росія та країни колишнього СРСР переживають значний підйом захворюваності на сифіліс. Після досягнення рівня в 4,2 випадки /100 000 в 1988 р. захворюваність виросла до 263 випадків /100 000 в 1996 г. [Drusin, 1996]. Захворюваність сифілісом традиційно висока в країнах, що розвиваються, особливо всередині груп ризику. Відповідно до оцінок, 1-3% новонароджених в Африці є серореактивними і/або мають ознаки уродженоі інфекції.
Класична серологічна діагностика сифілісу вимагає виявлення двох окремих популяцій антитіл, гетерофільних або нетрепонемних (НТ) антитіл, спрямованих проти ліпоїдного матеріалу, що вивільняється з пошкоджених клітин хазяїна і, можливо, з самих трепонем, а також антитіл, спрямованих проти T. pallidum -специфічних антигенів. Найбільш раннім маркером сифілісу є трепонемні IgM антитіла, які визначаються вже через тиждень після інфікування. Сероконверсія IgG антитіл обох популяцій звичайно відбувається в проміжку від кількох днів до одного тижня після появи первинного шанкру. Найбільш важливою особливістю НТ антитіл є падіння їх рівня (4-кратне через 3-6 міс. та 8-кратне - через близько 12 міс.) після успішного лікування. За відсутності ж лікування латентного та третинного сифілісу обидві популяції антитіл продовжують визначатися, як трепонемні (завжди), так і НТ антитіла (в більшості випадків).
Імунотести, розроблені останнім часом, базуються на цільноклітинному лізаті або рекомбінантних антигенах T.pallidum. Було ідентифіковано понад 100 антигенних білків (10% від їх загальної кількості).
Антигени TpN47, TmpA, TpN37, TpN17 та TpN15 вважаються основними імунореактивними мембранними білками клітин T.pallidum. Більшість імуногенних білків є ліпопротеїнами та компонентами внутрішньої цитоплазматичної мембрани.
Деякі білки T.pallidum (напр., TmpA) викликають імунну відповідь, динаміка якої подібна динаміці НТ антитіл, демонструючи падіння титрів невдовзі після успішного лікування. Як припускається, ці або подібні до них білки можуть стати компонентами майбутніх тестів, які замінять застарілі НТ тести.
Симптоми первинного та вторинного сифілісу неспецифичні. Виразка при первинному сифілісі, навіть у разі виявлення, може бути помилково діагностована як ознака генітального герпесу або м’якого шанкру. Висипання, характерні для вторинного сифілісу, також виникають при багатьох ін. захворюваннях, напр., при первинному ВІЛ, псориазі, еритемі. Латентний сифіліс клінічно безсимптомний.
В тих регіонах світу, де можливості для діагностики відсутні або діагностика недоступна з цінових міркувань, рекомендується емпіричне лікування генітальних виразок проти сифілісу та м’якого шанкру, найчастіших причин виникнення даного симптому. В інших випадках застосовують 2 основних діагностичних методи: мікроскопію темного поля (МТП) та виявлення антитіл за допомогою серологічних тестів. В МТП трепонеми ідентифікуються морфологічно і за характерними рухами. Ця методика зараз рідко застосовується, хоча вона є високоспецифічною. Важливою областю застосування МТП є рання діагностика сифілісу, оскільки поява шанкру передує сероконверсії більшості тестів кількома днями-1-м тижнем.
Класична серодіагностика сифілісу засновується як на НТ, так і на трепонемних тестах. При т. зв. прямому алгоритмі НТ тест використовують для скринінгу, а трепонемний тест - для підтвердження діагнозу. При зворотньому алгоритмі трепонемним тестом проводять скринінг, а НТ тестом-підтверджують діагноз. Застосування прямого чи зворотнього алгоритму залежить від тестованої популяції (основним фактором є рівень переважання паст-інфекцій, оскільки трепонемні, але не НТ антитіла зберігаються в сироватці пожиттєво), від цінових міркувань (трепонемні тести можуть бути автоматизовані, проте вони дорожчі за НТ тести) і від місцевого законодавства.
Найбільш поширеними сучасними НТ тестами є РПР та ВДРЛ тести. В ВДРЛ тесті імунологічна реакція викликає утворення піни, яка виявляється за допомогою мікроскопа. РПР тест заснований на коагрегації вугільних частинок, яка може бути оціненою неозброєним оком.
Промисловість виробляє кілька тестів, які визначають трепонемні антитіла: тест на аглютинацію мікрочастинок блідими трепонемами (ТР-РА), тести непрямої імунофлуоресценції (FTA-ABS), ІФА тести та швидкі тести для диагностики на місці. Найбільш чутливими та специфічними є ІФА тести, які використовують рекомбінантні білки, і вони мають перевагу перед НТ та ін. трепонемними тестами [Lefevre et al., 1990].
Хибно-позитивні результати з трепонемними тестами трапляються дещо рідше порівняно з НТ тестами. НТ тести можуть бути хибно-позитивними в невисоких (<=1/8) титрах при аутоімунних захворюваннях, ВІЛ, спірохетозах відмінних від сифілісу та багатьох ін. захворюваннях. Трепонемні тести іноді хибно-позитивні при колагенозах та ін. аутоімунних захворюваннях, вірусних інфекціях та лаймській хворобі.
Необхідність тестування є очевидною, якщо у пацієнтів з’являються симптоми або якщо статевий партнер діагностований сифілісом. Нижче перераховані додаткові ситуації, які вимагають тестування на сифіліс:
1) ВІЛ інфіковані тестуються на сифіліс і навпаки, хворі на сифіліс тестуються на ВІЛ;
2) Пацієнти з будь-яким ЗСШ тестуються на інші ЗСШ, в т.ч. на сифіліс;
3) Всі вагітні жінки проходять тестування в 1-му триместрі. В регіонах з високими рівнями переважання по сифілісу тестування проводиться також на початку 3-го триместру і перед пологами;
4) Тестуються новонароджені, матерями яких є позитивні жінки. Уроджений сифіліс діагностується за рівнями IgM або за відносними титрами НТ антитіл у немовлят порівняно з їх матерями;
5)Спинномозкова рідина повинна тестуватися на сифіліс у пацієнтів з неврологічними та офтальмологічними симптомами, при симптоматичному третинному сифілісі і в деяких ін. випадках;
6) Тестуються донори крові;
7) Для визначення результату терапії.
сховати »
