Инфекционный мононуклеоз (ИМ) является инфекционным заболеванием, впервые описанным в 1889 г. под названием “железистая лихорадка”. Инфекционный агент, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), был описан в 1968 г. при изучении электронных снимков культивированных клеток лимфомы Беркитта (ЛБ).
ВЭБ, также известный как вирус герпеса человека 4-го типа, является большим оболочечным вирусом, реплицирующимся в ядре инфицированных клеток и имеющим геном, состоящий из двухцепочечной ДНК.
ВЭБ имеет 2 целевые ткани in vivo, B-лимфоциты и фарингеальный эпителий. В фарингеальном эпителии, который инфицируется оральным путем, инфекция является преимущественно литической. В B-лимфоцитах инфекция является преимущественно непродуктивной (латентной).
Заражение ВЭБ в раннем детстве преимущественно является бессимптомным. В развитых странах инфицирование обычно происходит в подростковом либо раннем взрослом периоде и часто становиться причиной ИМ.
Клинические симптомы варьируют от незначительной лихорадки до продолжительной изнуряющей болезни. В типичном случае болезнь проявляется как фарингит, лимфаденопатия, и лихорадка. Увеличение размера печени или селезенки является более редким симптомом. Микроскопическое исследование крови выявляет лимфоцитоз, причем большинство лимфоцитов морфологически атипичны.
Хотя у большинства лиц с ИМ симптомы исчезают через 2-4 недели, более чем у 90% взрослых развивается латентная инфекция в В-лимфоцитах. Реактивация ВЭБ из латентного состояния является обычным явлением даже у иммунокомпетентных лиц, хотя она не вызывает симптоматического заболевания.
Несмотря на доброкачественное, в общем, протекание ИМ, примерно у 1% иммунокомпетентных индивидов могут возникать тяжелые осложнения (гепатит, миокардит, разрыв селезенки, нейрологические осложнения). У иммуносупрессированных лиц, а также у пациентов с определенными болезнями, например, с Х-сцепленным лимфопролиферативным синдромом, первичная ВЭБ инфекция связана с расстройствами и высоким уровнем смертности (напр., ЛБ).
Типичные симптомы ИМ обычно появляются через 4-6 недель после инфицирования.
ВЭБ распространяется через жидкости организма, особенно через слюну, а иногда также через кровь и семя. Человек является наиболее заразным во время острого ИМ, однако вирус может выделяться в слюну также и во время латентного носительства. Распространение ВЭБ происходит преимущественно бытовым и половым путями, хотя существует возможность распространения через переливание крови и пересадку органов.
Группами риска при ИМ являются подростки, ученики старших классов, реципиенты крови, а также лица с иммунодефицитами (группа риска по осложнениям). До 50% подростков и молодых взрослых в развитых странах являются серонегативными и, следовательно, рискуют заразиться ИМ.
ВЭБ является генетически стабильным вирусом. Он обнаруживается по всему миру; вирус способен инфицировать более 95% индивидов во время первых 4 десятилетий жизни. Количество зарегистрированных случаев ИМ в США оценивается в примерно 125 000 в год.
ДНК ВЭБ окружена капсидом. Между последним и оболочкой размещен вирусный тегумент. Внешняя оболочка имеет гликопротеиновые шипы, типичные для всех герпесвирусов. Вирусный геном кодирует около 90 белков. Большинство этих белков (80) экспрессируются лишь во время литического цикла.
По времени экспрессии вирусные гены классифицируют на ранние и поздние. Ранние гены кодируют преимущественно неструктурные белки, из них наиболее важным является вирусная ДНК-полимераза. Поздние гены кодируют преимущественно структурные вирусные белки, необходимые для успешной укладки вирусной ДНК и образования вириона. Вирусный капсид состоит из нескольких белковых компонентов с молекулярной массой 18-155 кДа, причем белок массой 155 кДа является основным. Мембранный антигенный комплекс находится в вирусной оболочке и состоит, по меньшей мере, из 3-х основных гликопротеинов: gp350/220 (основной белок), gp110, и gp85.
В противоположность этому, во время латентной инфекции экспрессируются лишь до 11 генов ВЭБ. Эти гены кодируют 6 ядерных антигенов и 3 интегральных мембранных белка.
Присутствие ВЭБ в эпителиальных и В-клетках вызывает интенсивный гуморальный иммунный ответ, состоящий из антител к большому количеству вирусных антигенов. Во время острой фазы ИМ гуморальный ответ направлен преимущественно против вирусных антигенов литического цикла, в частности, мембранного антигенного комплекса, нескольких т. наз. ранних антигенов (р54 и p138), и капсидного антигена (VCA). Сильная реакция по IgM (т. н. гетерофильные антитела) направлена против комплексных гликопротеиновых структур на поверхности клеток, инфицированных ВЭБ. Когда симптомы ИМ исчезают, уровень IgM резко снижается и в дальнейшем эти антитела не определяются. В этот же период концентрация ІgG достигает максимума и выходит на плато. Уровень ІgG в дальнейшем снижается, однако эти антитела на уровне детекции и в дальнейшем, в период латентной болезни.
Антитела к белкам латентного цикла, наиболее известными из которых являются IgG к EBNA-1, наоборот, образуются поздно, через несколько месяцев после инфицирования, и персистируют на протяжении всей жизни.
Основной задачей диагностики ИМ является исключить менее обычные, но более серьезные болезни, требующие немедленного вмешательства (напр., гепатит и различные лейкозы), дающие ИМ-подобные симптомы.
Основой диагностики ИМ остаются клинические симптомы (классическая триада-лихорадка, лимфаденопатия, и фарингит) в сочетании с анамнезом.
Специфичность “классической триады” составляет около 90%, поскольку ИМ-подобные симптомы могут быть вызваны рядом других патогенов и новообразований (цитомегаловирус, герпесвирус человека 6-го типа, аденовирус, вирус краснухи, вирус эпидемического паротита, вирус иммунодефицита, вирус гепатита А, вирусы гриппа А и В, Toxoplasma gondii, лимфомы и лейкемии).
По описанной выше причине, ВЭБ инфекция должна быть подтверждена серологически.
Хорошо известно, что острый ИМ характеризуется появлением гетерофильных антител (т. е. антител к ВЭБ антигену, описанному выше). Эта особенность используется в тестах, определяющих агглютинацию овечьих эритроцитов в присутствии сыворотки пациентов с ИМ в острой фазе. Эти тесты сейчас не рекомендуются Центрами предупреждения и контроля болезней, США, поскольку они могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.
Для определения серологической картины у иммунокомпетентных индивидов достаточно лишь 3-х параметров: VCA IgG (маркер болезни, имеющейся или прошедшей), VCA IgM ( маркер имеющейся либо недавней болезни), и EBNA-1 IgG (маркер прошедшей болезни).
Наиболее распространенными серологическими методами являются иммунофлуоресцентный и иммуноферментный анализ. Хотя иммунофлуоресцентный анализ длительное время используется как метод сравнения, некоторыми исследованиями определено, что иммуноферментный анализ является более чувствительным.
В противоположность этому, у иммуносупрессированных индивидов серотесты не рекомендуются по ряду причин, таких, как нарушения в образовании антител. На данный момент единственным общепринятым маркером у этих пациентов является определение вирусной нагрузки методом ПЦР.
спрятать »
