Хелікобактеріоз

Helicobacter pylori, грамнегативна бактерія, що живе на поверхні шлункового епітелію, була вперше ізольована Уореном та Маршалом в 1983 р., проте присутність спіралеподібних організмів всередині шлунку відмічали в (...) далі »

Helicobacter pylori, грамнегативна бактерія, що живе на поверхні шлункового епітелію, була вперше ізольована Уореном та Маршалом в 1983 р., проте присутність спіралеподібних організмів всередині шлунку відмічали в кількох випадках і раніше, аж до 1938 р. Всередині шлунку людини H. pylori можна виявити як вільноживучою в шарі слизу, так і прикріпленою до епітеліальних клітин шлунку.
H.pylori здатна виживати в кислотному середовищі шлунку завдяки кільком адаптаціям. Фермент уреаза гідролізує сечовину з утворенням діоксиду вуглецю та амонію, який знижує кислотність шлункового соку. Джгутики є необхідними для проникнення всередину слизового шару. Важливими адаптаціями є утворення двох основних токсинів H.pylori, вакуолізуючого токсину (VacA) та цитотоксичного антигену (CagA). VacA є переважно секреторним, а CagA впорскується бактерією в клітини слизового епітелію хазяїна. VacA викликає втрату поживних речовин, маючи наслідком, серед іншого, вивільнення сечовини. CagA взаємодіє із внутрішньоклітинними передавачами сигналу, дерегулює їх активність та викликає патобіологічні наслідки (індукований апоптоз, втрата шлункових залоз та зниження секреції шлункового соку).
Інфекція починається зазвичай з антральної, не синтезуючої кислоти, частини шлунку, що стимулює вивільнення гастрину. Підвищені рівні гастрину в свою чергу стимулюють надлишкову секрецію кислоти в більш проксимальних частинах шлунку, які відносно вільні від запалення. Підвищене кислотне навантаження на дванадцятипалу кишку пошкоджує слизову оболонку останньої, спричиняючи утворення виразок. Якщо хвороба прогресує, запалення охоплює тіло шлунку, що може врешті-решт спричинити розвиток аденокарциноми шлунку. Передраковими станами для цієї пухлини є послідовні патологічні зміни в слизовій оболонці шлунку (нормальна слизова, надалі поверхневий гастрит, атрофічний гастрит, виразка шлунку та кишкова метаплазія). Основними онкогенними факторами є як присутність нітрозилюючих бактерій, здатних генерувати потенційно канцерогенні N-нітрозаміни та активні форми кисню всередині гіпохлоричного шлунку, так і власне H.pylori .
Виразки шлунку чи дванадцятипалої кишки розвиваються у 1-10 % інфікованих, рак шлунку-у 0,1-3%; водночас переважна більшість пацієнтів з H. pylori залишаються безсимптомними носіями.
H. pylori звичайно заражаються в дитинстві. Бактерії найчастіше поширюються фекально-оральним або орально-оральним шляхами від хворого до здорового; у країнах, що розвиваються, можуть відігравати роль додаткові шляхи поширення (напр., через заражену воду).
Штами H. pylori мають високий рівень генетичної різноманітності, і між ними часто відбувається генетична рекомбінація. Незважаючи на варіабельність мікроба, у розвинених країнах реінфекція після знищення H. pylori трапляється рідко. Штами хелікобактера діляться на cagA-позитивні та cagA-негативні. CagA-позитивні штами H. pylori асоціюються з вищим рівнем запалення, і є більш вірулентними, ніж сagA-негативні штами. Серед cagA-позитивних штамів рівень запалення, активність гастриту та рівень атрофії є істотно вищими у пацієнтів, інфікованих східноазійськими cagA-позитивними штамами, ніж у пацієнтів, інфікованих західними cagA-позитивними штамами.
Ген vacA присутній у всіх штамах H. pylori, на відміну від cagA. Певні алельні форми vacA асоціюються з підвищеним ризиком симптоматичного захворювання.
Близько двох третин людської популяції є інфікованими H. pylori. В цілому рівні зараженості корелюють із соціоекономічними умовами. З цієї причини переважання H. pylori серед дорослих середнього віку складає 20-50% у індустріалізованих країнах і перевищує 80% в багатьох країнах, що розвиваються (Бразилія, Мексика, Китай). Рівні переважання є також високими у Східній Європі (Польща, Росія) та Південно-Східній Азії (Тайвань, Японія). Карцинома шлунку внаслідок інфікування H.pylori є другою найважливішою причиною смертності від раку у всьому світі.
Незважаючи на імунну відповідь хазяїна, перебіг гелікобактерної інфекції у дорослих є хронічним, і ця хвороба не виліковується без специфічної терапії. IgG та IgA є надійними маркерами хвороби; підвищений рівень IgA розглядається як маркер інфікування CagA-позитивним штамом H.pylori. В протилежність IgG, титри IgM статистично не відрізняються у інфікованих та неінфікованих пацієнтів внаслідок: а) відсутності IgM відповіді, особливо у дітей; б) IgM відповідь є короткотривалою. IgM антитіла починають з’являтися приблизно через 2 тижні після інфікування, можуть бути виявлені у більшості пацієнтів через 4 тижні після інфікування, і зникають через кілька місяців. Відповідь за IgG з’являється через 4 тижні після інфікування, і досягає максимуму в проміжку 12-19 тижнів після інфікування. Після одужання рівень IgG знижується зі швидкістю 50%/рік, і близько 65% пацієнтів залишаються серопозитивними понад рік після успішного лікування.
Основними імуногенними білками H.pylori є шаперон HspB, уреаза B, CagA, та VacA. Антигени, асоційовані з вірулентністю, наприклад, CagA та VacA, а також зовнішні мембранні білки H.pylori демонструють доволі високий рівень міжштамової варіабельності. Додатковим фактором є те, що гуморальна імунна відповідь на H.pylori є високомінливою, тобто більшість імуногенів є реактивними лише з відносно невисоким відсотком сироваток. Фактори, перераховані вище, пояснюють відносно невелике значення рекомбінантних білків для діагностики інфекції H.pylori.
В регіонах зі значним переважанням H. pylori, де діагностування останньої є зайвим, застосовується емпірична стратегія (лікування без попередньої діагностики). В більшості індустріалізованих країн для пацієнтів із симптомами, які насторожують на предмет раку шлунку (анемія, шлунково-кишкові кровотечі, втрата ваги), а також для пацієнтів віком понад 50 років застосовується стратегія ”ендоскопія+лікування”. Під час ендоскопії відбирають біоптати шлунку та дванадцятипалої кишки, після чого може бути поставлено діагноз за допомогою наступних методів:
• Уреазний тест біоптату-колориметричний тест, заснований на здатності H. pylori розкладати сечовину; цей тест дає швидкі результати;
• Гістологічна ідентифікація мікроорганізму-вважається “золотим стандартом” діагностичних тестів.
• Культура біоптатів на H. pylori – вимагає спеціалізованої лабораторії, і є необхідною тоді, коли бажане тестування на чутливість мікроба до ліків.
Якщо насторожуючі симптоми відсутні, застосовується стратегія “тестування+лікування”. Це означає, що можливе інфікування H.pylori діагностується неінвазивними методами, до яких належать уреазний дихальний тест, серологічні тести і визначення фекального антигена.
Діагностика H.pylori з наступним лікуванням у разі позитивного результату рекомендована за наявності симптомів диспепсії або документованого гастриту/виразки. Крім того Європейські рекомендації вказують на доцільність діагностики та лікування H. pylori в наступних випадках:
• у родичів першого покоління пацієнтів з раком шлунку;
• у пацієнтів із сильним впливом факторів довкілля, канцерогенних за раком шлунку (злісне куріння, контакт з пилом, вугіллям, кварцем, цементом, робота в кар’єрах/шахтах);
• у пацієнтів, які побоюються захворіти раком шлунку.

сховати »